2017년 12월 15일 신생아 4명 패혈증 사망 관련 사건 선고...영양제 1병 여러명에 나눠 투약
당시 의료계 "사용 후 남겨진 약품 폐기 금하고 끝까지 사용토록 규제한 보건복지부와 심평원이 문제 시작" 지적
재판부 "의료진 과실 인정되나, 과실이 영아들 사망에 직접 작용했다는 인과관계는 입증되지 않아"
법원이 2017년 12월 16일 이대목동병원에서 신생아들이 집단 사망한 사건에 대해, 의료진에게는 죄가 없다는 선고를 내렸다.
서울남부지법 형사합의13부는 21일(안성준 부장판사)는 이대목동병원 신생아 중환자실 실장이자 주치의인 조수진 교수와 수간호사, 간호사, 전공의 등 의료진 7명에 무죄를 선고했다.
조 교수 등 의료진은 2017년 12월 15일 ‘시트로박터 프룬디균(장내 세균)’에 오염된 주사제를 이대목동병원 신생아 중환자실의 신생아들에게 투여해 이들 가운데 4명을 감염에 의한 패혈증으로 사망에 이르게 해, 업무상 과실치사 혐의로 기소됐다. 2017년 조사 당시 경찰은 “이대목동병원은 개원한 1993년부터 ‘1인 1병 투약’이라는 수칙을 어기고, 관행적으로 영양제 한 병을 여러 명에 나눠 투약했다”고 밝힌 바 있다.
당시 의료계에서는 “감염관리 문제는 구조적 문제로 접근해야 하며 의료인 개개인에 책임을 묻기 어렵다”면서 “사용 후 남겨진 약품조차 폐기를 금하고 끝까지 사용하도록 진료행위를 규제한 보건복지부와 건강보험심사평가원이 문제의 시작”이라고 지적한 바 있다.
이날 재판부도 “감염관리 부실 등 의료진의 과실은 인정되나 이런 과실이 영아들의 사망에 직접 작용했다는 인과관계는 합리적 의심이 들지 않을 만큼 입증되지 않았다”고 설명했다. 주의 의무를 위반했다 해도 반드시 주사제가 오염된다고 보기 어렵다는 점과, 주사기가 다른 곳에서 오염됐을 가능성도 있다는 점, 같은 조치를 했지만 증상이 나타나지 않은 다른 신생아도 있었다는 점도 무죄 선고 이유가 됐다.
다만 재판부는 한 번에 사용해야 하는 영양 주사를 몇 번에 걸쳐 쓰도록 나눈 과정에서, 약품이 오염될 가능성이 있는 것을 알고도 별다른 조처를 하지 않은 점과 환아들의 로타 바이러스 감염을 간과한 점 등은 의료진 과실이 있다고 봤다.
재판부는 “2017년 12월15일 당시 주사제가 시트로박터 프룬디균에 오염된 사실이 합리적 의심 없이 입증되지 않은 이상 의료진의 과실로 주사제가 오염됐고, 그 오염으로 패혈증이 발생해 피해자들이 사망했다는 공소사실의 인과관계도 입증됐다고 보기 어렵다”고 설명했다. 이와 같은 내용은 의료진의 변호인단 등이 지속해서 주장해온 내용이다.
최대집 대한의사협회장은 재판을 직접 방청한 뒤 “명백한 증거주의에 입각해 무죄 판결이 내려졌다는 점에서 의료계에서는 환영의 뜻을 표한다”고 밝혔다.
김종형 기자 kjh@pennmike.com